IL FORUM. Seno, Utero e Colon: lo Screening della Asl di Teramo salva la vita

  - Di Alessandro Misson

TERAMO – Si chiama screening e salva la vita attraverso la prevenzione dei tumori. Fare attività di screening, e farla bene, significa mettere in piedi un modello di sanità che funziona in anticipo sulle cure, che poi è l’obiettivo che medici e pazienti vorrebbero vedere sempre. Quello dello screening è un modello dove la sanità pubblica arriva direttamente a casa dell’utente, lo invita con una lettera ad eseguire dei controlli gratuiti, lo chiama per fornirgli informazioni con riferimenti precisi per fissare un appuntamento per un esame e, in caso di positività, lo accompagna dalla diagnosi precoce al percorso di cura. Snellendo i tempi della sanità, riducendo le liste d’attesa e permettendo un risparmio inversamente proporzionale all’efficacia della successiva cura. Lo screening e la diagnosi precoce alla Asl di Teramo funzionano molto bene: dopo aver messo a regime le attività, la direzione di circonvallazione Ragusa, punta adesso ad elaborare e fornire risposte in tempi sempre più brevi, seguendo il paziente anche negli ulteriori livelli di assistenza sanitaria. Ed è proprio la voglia di non abbandonare nessuno durante il percorso di screening e sulla capacità di fare rete tra la diagnosi avanzata ed i reparti ospedalieri a più alta specializzazione, che si sta concentrando lo sforzo ulteriore dell’azienda sanitaria teramana. Che con il direttore generale Roberto Fagnano, in linea con gli standard dei livelli essenziali di assistenza, punta sempre più a creare modelli organizzativi capaci di gestire questa nuova mole di lavoro che si aggiunge alle normali attività ambulatoriali dei medici a capo delle attività di screening. A fare il punto a 360 gradi sui risultati ottenuti dallo screening e sugli obiettivi futuri è la direttrice sanitaria della Asl di Teramo Maria Mattucci nel corso di un forum organizzato nella redazione de “La Città” in presenza dei responsabili scientifici dei rispettivi programmi di screening. Per la cervice uterina il responsabile è il dottor Carmine Fortunato; per la mammella è il dottor Fabrizio Capone, mentre per il colon retto è il dottor Franco Di Gaetano.

I programmi della Asl hanno raggiunto risultati a tal punto incoraggianti sulla copertura della popolazione che oggi l’azienda pensa di esportare il sistema dell’help desk, cioè il braccio operativo dell’azienda, dalle campagne degli esami di prevenzione a quelle vaccinali. L’idea, come ha spiegato la dottoressa Maria Mattucci in anteprima al quotidiano “La Città” è di contrastare la progressiva diminuzione della copertura vaccinale con una capillare campagna di sensibilizzazione, informazione, richiamo e prenotazione dei vaccini nella popolazione teramana. Così come previsto dalla normativa e dagli obiettivi della Asl di Teramo, ma affidandosi ad uno strumento, l’Help Desk, che ha dato ampia dimostrazione di efficacia e che adesso ha le gambe per camminare con un nuovo progetto. «Da tempo – ha spiegato la direttrice sanitaria – stiamo osservando una recrudescenza di malattie quali il morbillo, e parallelamente al progressivo abbandono delle vaccinazioni per ragioni culturali e di informazione. Se non raggiungiamo la copertura minima della popolazione, significa vanificare lo sforzo per debellare certe malattie. Il che equivale a non farlo, sia da un punto di vista degli obiettivi della Asl e del direttore generale, ma anche ai fini di un risultato complessivo sulla popolazione. Abbiamo assistito di recente a un’epidemia di morbillo a Pescara e continuiamo a parlare di meningite quando la soluzione ce l’abbiamo: la vaccinazione. Perché allora tornare indietro? Anche perché non c’è alcuna evidenza scientifica di quelli che potrebbero essere i danni derivanti dalla vaccinazione. Non voglio entrare nel campo dell’epidiemologia ma riteniamo che così come ha funzionato l’help desk screening possa funzionare anche un help desk dedicato ai vaccini. È per questo che ho proposto di attivare questo servizio in modo che la madre di un bimbo 2 anni che nutre dei dubbi sulla vaccinazione possa chiamare e parlare con una persona formata che la rassicuri e possa rispondere ad ogni dubbio, indirizzandola per la vaccinazione, i richiami, le procedure». «È da galera – afferma ancora la Mattucci – chi afferma che i casi di autismo siano diminuiti parallelamente alla minore copertura delle vaccinazioni. È solo facendo corretta informazione che possiamo vincere anche questa battaglia ed è bene che la Asl di Teramo si strutturi bene, per evitare di dover dare risposte impulsive, in base al panico, al momento, oppure alle mode. Una madre di oggi può anche non conoscere le malattie debellate nel passato grazie alle vaccinazioni, ma un’azienda sanitaria non può correre il rischio dell’esplosione di nuovi focolai delle stesse malattie, a distanza di anni, per mancanza d’informazione capillare e di servizi essenziali come un help desk per le vaccinazioni. Inoltre va anche considerato l’aspetto del multiculturalismo delle società moderne: perché in altre regioni del mondo molte malattie di cui non si sente più parlare da tempo non sono state affatto debellate come in occidente».

Che percentuale di positività si riscontra nelle persone che effettuano lo screening e che tipo di copertura siete riusciti a raggiungere?

«La Asl di Teramo – risponde la direttrice sanitaria Maria Mattucci – circa la copertura è diventata un modello per le altre Asl abruzzesi, visto che le linee guida prevedono come soglia minima il raggiungimento del 60% della “popolazione bersaglio” e noi siamo abbondantemente al di sopra, sia per lo screening della mammella che del collo dell’utero. Inoltre possiamo dire con soddisfazione che per tutte le lettere che arrivano a destinazione e vanno a buon fine, abbiamo riscontrato quasi il 100% delle risposte. Perché l’help desk provvede anche a richiamare e a fornire informazioni in un secondo momento. Per il colon retto abbiamo una copertura in crescita: c’è ancora qualche falsa convinzione sugli esami e soprattutto la popolazione maschile è più reticente allo screening rispetto a quella femminile, ma contiamo di alzare in breve tempo anche questa soglia. Anche perché ad esempio lo screening del colon non significa effettuare una colonscopia, come molti pensano, ma è un semplice test che punta ad individuare la presenza o meno di sangue nelle feci. Si rivolge a uomini e donne dai 50 ai 69 anni che possono effettuarlo semplicemente ritirando gratuitamente un kit dalle farmacie convenzionate con la Asl per questo servizio. Poi gli utenti possono riportare il campione direttamente in farmacia. Anche qui, solo in caso di positività si procede ad esami diagnostici più approfonditi. Ma è un livello successivo. Per quanto riguarda lo screening del collo dell’utero – come ha spiegato il dottor Carmine Fortunato, responsabile dello screening della cervice dell’utero – la chiamata viene effettuata per tutte le donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni. Dai 25 ai 29 si effettua un richiamo ogni 3 anni con un pap test, mentre dai 30 ai 64 anni il richiamo avviene ogni 5 anni con un test dell’Hpv, che valuta in maniera più immediata se il papillomavirus è presente oppure no. Tuttavia anche per questo tipo di screening va ribadito che la presenza di una positività si registra in circa l’8% dei casi dei test Hpv e di questa fetta solo una percentuale del 40% necessita di approfondimenti con la colposcopia. La presenza di una infezione – spiega infatti Fortunato – non equivale certamente ad avere un cancro, visto che un 80% delle lesioni che riscontriamo regrediscono spontaneamente. La neoplasia è una complicanza molto rara di un evento frequente come l’infezione». Per quel che riguarda la mammella non ci sono ancora percentuali definitive perché è uno screening “giovane” rispetto agli altri – ha spiegato il dottor Capone – Siamo sicuramente in linea con i dati nazionali dell’incidenza del tumore sul territorio, ma va tuttavia evidenziato che abbiamo un gran numero di tumori individuati in fase precocissima. Nell’utenza di riferimento della nostra azienda sanitaria, secondo i dati dell’Agenas, avevamo storicamente dai 250 ai 330 tumori della mammella diagnosticati ogni anno. Ma questi erano tutti tumori diagnosticati dopo un sintomo palese. Adesso, grazie allo screening, il numero di tumori scoperti annualmente sarà sicuramente più alto, per il fatto che la maggior parte delle neoplasie sono diagnosticate prima che diventino sintomatiche. E quindi con un percorso di malattia e cura meno impattanti perché diagnosticate precocemente. Per questo stiamo lavorando per abbassare ulteriormente la soglia della diagnosi in termini millimetrici. Oggi siamo in grado di diagnosticare un tumore quando arriva a 4 o 5 millimetri. Noi abbiamo inviato le lettere a tutte le donne che ne avevano diritto, quindi con il 100% di copertura. Cio’ che non ci aspettavamo è che lo screening della mammella superasse il 60% delle risposte alla chiamata, cosa non è avvenuta ad esempio a L’Aquila e Pescara: un dato che ci conforta ma che ci impegna per il futuro. L’esame viene effettuato con una semplice mammografia che è un’attività certamente più accurata e certosina della semplice visita senologica o di una ecografia.

Quindi le attività che vengono svolte periodicamente all’interno dei cosiddetti camper rosa itineranti non sono sufficienti?

«Sono attività importanti ai fini della comunicazione dell’importanza della prevenzione. Alzano l’attenzione, ma vanno intese come uno spot che ha la sua importanza solo ai fini di una diffusione capillare dell’informazione sul territorio». Lo screening è però altra cosa, e si basa sul numero di risposte alle lettere, gli esami, e la successiva eventuale diagnosi, che concorre alla creazione di una mole di dati analizzabili. «Ma certi tumori sono rilevabili solo con una mammografia – prosegue il dottor Capone – che è uno strumento più scrupoloso e dettagliante dei volumi osservati rispetto ad una palpazione o una ecografia. E la mammografia non viene eseguita sui camper».

Appare evidente che queste attività di screening siano il paradigma di una sanità che funziona, in un momento in cui si parla sempre più spesso di malasanità o di contenziosi. Forse dunque questo modello va irrobustito ed esteso. A questo proposito, a diagnosi precoce eseguita, come risponde la sanità teramana? I pazienti sono accompagnati per mano anche nella risoluzione del problema?

«Certamente, nel momento in cui riscontriamo una positività allo screening e il cittadino diventa paziente, viene attivata una struttura di secondo livello che coadiuva l’help desk e che richiama i pazienti ad ulteriori approfondimenti. Non è detto infatti che risultati positivi debbano necessariamente passare per una fase chirurgica, ma semplicemente bisogna eseguire altri esami che prenotiamo noi direttamente. Ed è anche per questo, ad esempio, che per ottimizzare il lavoro che svolgiamo parallelamente alla nostra normale attività ambulatoriale, ci siamo posti degli obiettivi per efficientare gli aspetti organizzativi. Penso ad esempio alla costituzione di una Brest Unit, fatta di figure dedicate solo alla diagnosi e cura dei problemi alla mammella, ma anche ad un nuovo sistema di ripartizione dei referti che verranno classificati in ordine di priorità. In questo modo andremo a richiamare con maggiore urgenza le pazienti che presentano un risultato che lascia poco spazio a dubbi e mano a mano gli altri casi meno complessi. Inoltre presto saremo anche in grado di effettuare la tomosintesi, un esame diagnostico ancora più specializzato, grazie ad un modernissimo macchinario che fornisce più immagini e segmenti della mammella e che ci darà maggiori garanzie di accuratezza diagnostica. È ovvio poi che qualora al termine del percorso la soluzione individuata fosse solo quella chirurgica, come Asl siamo in grado di fornire al paziente la sua cartella diagnostica, illustrandogli l’offerta di cura a nostra disposizione, lasciando comunque al paziente la libertà di curarsi dove ritiene più opportuno. Non ci sono vincoli di alcun tipo, anche per incoraggiare la massima libertà del paziente nel suo percorso di cura».

Come viene gestita la comunicazione della positività? E perché questo metodo è efficace per abbattere liste d’attesa e mobilità passiva?

«Il nostro obiettivo – ha dichiarato Maria Mattucci – è dare risposte a tempo a tutti i pazienti. La prevenzione fino a qualche anno fa era rimessa alla libera iniziativa del cittadino. Ognuno faceva ciò che voleva. Lo screening è una forma di prevenzione di massa nella quale l’utente viene invece preso per mano ed accompagnato in un percorso. Lo accompagniamo però fino alla diagnosi, cioè fin quasi sulla porta dell’intervento chirurgico, se necessario per la cura. Il nostro compito è continuare a perfezionare questo percorso a monte della cura in sé. Una puntualizzazione cui dà seguito anche il dottor Fortunato, responsabile dello screening della cervice uterina, l’esame con più anni di esperienza sul campo da parte della Asl: «Noi ci rivolgiamo ad una popolazione sana, che sta tranquillamente a casa e che noi chiamiamo ad effettuare controlli gratuiti. Sono persone che tuttavia da un giorno all’altro rendiamo potenzialmente malate. Per cui dopo la diagnosi dobbiamo garantire tutte le fasi successive verso la cura. Sarebbe troppo facile se lo screening si fermasse al primo livello, invitando una quantità infinita di donne e uomini a sottoporsi ai controlli . È per questo che anche la fase della comunicazione che noi preferiamo chiamare, della “non negatività”, è molto delicata e va gestita ad hoc. In genere preferiamo comunicarla direttamente noi medici. In genere, se il risultato allo screening è negativo, arriva direttamente a casa. Invece esiti positivi, o meglio “non negativi”, li comunichiamo di persona, convocando il paziente. Anche perché nell’era di internet ci si inizia a collegare, ad informarsi da soli e non si sa cosa ne può venire fuori da informazioni confuse o parizli. Invece noi preferiamo renderci disponibili già telefonicamente per un chiarimento immediato. Quando comunichiamo che c’è qualcosa da approfondire nello stato di salute di un paziente, nel giorno stesso giorno comunichiamo anche l’appuntamento per l’esame successivo, per evitare che si entri in uno stato d’ansia che fa sì che la donna, da “cittadina paziente”, diventi “paziente impaziente” e magari si rivolga a strutture private affrontando ad esempio spese superflue per giungere al nostro stesso risultato diagnostico. Noi medici della sanità pubblica non possiamo rischiare di fare il passo più lungo della gamba, facendo tanti esami di primo livello se poi non possiamo garantire ai pazienti un secondo livello d’intervento adeguato. Perché altrimenti andremmo solo ad agevolare i privati con un dispendio economico per lo Stato che non sarebbe giustificabile. «Anche per lo screening della mammella, seguiamo indicazioni simili – interviene il dottor Capone – Ad esempio ho impedito alla mia segreteria di dare comunicazioni ai pazienti nella giornata di sabato, per evitare di esporre i pzienti ad un inutile weekend di ansia, magari ingiustificata. Preferisco invece non effettuare esami il lunedì, riservandomi quella giornata per fare le telefonate e dare gli appuntamenti direttamente già nel giorno successivo. Tuttavia, – aggiunge Capone – se anche le pazienti volessero abbandonare il percorso di screening, a qualsiasi livello, noi forniamo tutta la documentazione medica e sanitaria in modo che nessuno sia costretto ad eseguire nuovamente gli esami già svolti in altre strutture. I pazienti possono così essere liberi di proseguire nelle strutture pubbliche oppure no».

NUMERO VERDE SCREENING ASL TERAMO 800210002 

Per la maggior parte dei teramani, ormai, gli screening sono diventati una buona abitudine. Sono tantissimi, infatti, i cittadini che hanno fatto propria la cultura della prevenzione e hanno risposto all’invito della Asl di Teramo, sottoponendosi agli esami gratuiti che salvano la vita. Numeri da record per lo screening del collo dell’utero, che indicano il 70% di copertura della popolazione a rischio, cioè tutte le donne tra i 25 e i 64 anni. Adesione massiccia anche per lo screening della mammella, con oltre 20 mila mammografie eseguite (per la precisione 21.555) dal 1° gennaio 2015 al 31 dicembre 2016. È in crescita anche lo screening del colon retto: il numero degli esami eseguiti nell’ultimo anno è raddoppiato, passando da 5 mila nel 2015 ad oltre 10 mila campioni analizzati nel solo 2016. Che gli screening nella Asl di Teramo e dunque nell’intera provincia di Teramo funzionino, lo hanno dimostrato – e continuano a ribadirlo – i dati e il servizio di Help Desk dell’azienda, che fa da interfaccia con la popolazione, diventando un vero e proprio punto di riferimento, da contattare in tutte le situazioni, come avvenuto anche durante l’emergenza sisma e l’emergenza maltempo, con il Numero Verde che ha continuato comunque a fornire risposte, indicazioni, appuntamenti. Oltre agli operatori dell’Help Desk (addetti al servizio e comunicazione) e al personale di segreteria, periodicamente il team guidato da Maria Mattucci, composto dai medici referenti dei tre screening (Franco Di Gaetano per il colon, Fabrizio Capone per la mammella, e Carmine Fortunato collo dell’utero) visita i presidi e i distretti sanitari della provincia per confrontarsi faccia a faccia con la cittadinanza e per sensibilizzare quella parte di popolazione che resiste ancora alla cultura degli screening. È un vero e proprio monitoraggio del territorio, realizzato non solo attraverso le giornate di sensibilizzazione, ma sostenuto anche grazie al supporto di Facebook, Twitter e Instagram, che permette agli operatori di fornire aggiornamenti in tempo reale e sollecitare tutte le fasce d’età.